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Bitte beachten Sie: Falls Sie "Nein" wählen (bzw. es belassen), werden Ihre Angaben Ihren Computer nicht verlassen und werden nicht übermittelt.

Ihr vollständiger Name (Patient): Pflichtfeld
männl. weibl.  Alter 
Falls ein anderer für den Patienten schreibt - Name des Schreibers: Herr Frau 
(Patients) Wohnort und -land: Pflichtfeld
Wichtig: Bitte prüfen Sie sorgfältig Ihre nachfolgenden Angaben! Sollten Sie keine Antwort erhalten, war wahrscheinlich die angegebene eMail-Adresse fehlerhaft!
(Patients) eMail-Adresse: Pflichtfeld
(Patients) Phone/Fax:
Ursprünglich diagnostizierter Krebs?
Datum der ersten erkannten Anzeichen?  Monat/Jahr

 
Bisher unternommene Therapien:
Jahr:  1.: 
Ergebnis: 
Jahr:  2.: 
Ergebnis: 
Jahr:  3.: 
Ergebnis: 
Jahr:  4.: 
Ergebnis: 
Jahr:  5.: 
Ergebnis: 
Jahr:  6.: 
Ergebnis: 


Informationen über Zustand:
Bekannte Metastasen vorhanden? Falls ja: Wo?
Schmerzen? Falls Ja: Art und wo?
Gegenwärtige Situation?
Gegenwärtiger Zustand (Patient)? (Bitte eine Wahl)  100: Normal  90: zu normaler Aktivität fähig; keine Anzeichen von Krankheit
 80: Normale Aktivität unter Anstrengung; einige Anzeichen von Krankheit  70: Sorgt für sich selbst; unfähig zu normaler Aktivität oder aktiver Arbeit
 60: Bedarf gelegentlicher Hilfe, kann aber für eigene Bedürfnisse sorgen  50: Bedarf beträchtlicher Hilfe und häufiger medizinischer Sorge
 40: Behindert; bedarf besonderer Hilfe und Unterstützung  30: Stark behindert; stationäre Behandlung angezeigt
 20: Schwer krank; stationäre Behandlung erforderlich; aktive Behandlung erforderlich  10: Moribund; fatale Prozesse rasch fortschreitend
Gegenwärtige Medikation (Patient):
Andere akute Erkrankungen:


Patienten-Informationen:
Patient braucht besondere Pflege  ...
Patient kann reisen  ... nach Wien: Ja  Nein 
Patient würde kommen ... allein  mit Begleitung 
Unterbringung erwünscht ... bitte wählen:
Patient möchte wissen ... Chancen der Behandlung durch Dr. Kroiss
Persönliche Mitteilung an Dr. Kroiss: Bitte formulieren Sie Ihre Wünsche!
Wichtig: Dr. Kroiss beantwortet jede Anfrage und jede Mail. Sollten Sie keine Antwort bekommen, gehen Sie bitte davon aus, dass Ihre Mail nicht angekommen ist!
Wichtig: Wenn aus technischen Gründen dieses Formular nicht abzuschicken ist, senden Sie bitte eine normale Mail an Dr. Kroiss, wo möglichst alle Informationen enthalten sind! - Danke
Eine persönliche Bitte: Darf ich Ihre Erfahrungen mit meiner Website erfahren?
Ihr Eindruck:
Ihr Wunsch oder Vorschlag:

ACHTUNG, WICHTIG: Mit dem Absenden dieser Daten an Dr. Kroiss erklären Sie Ihren ausdrücklichen Wunsch, dass Dr. Kroiss Ihnen per eMail antwortet.
Wenn Sie dies nicht wünschen, verzichten Sie bitte auf die Übermittlung.

Hinweis: Ihre Daten werden vertraulich behandelt und unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

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